Terapia comportamentală dialectică și modulul de toleranţă la suferinţă pentru persoanele care promovează comportamente de autorănire

Dezvoltată de Marsha Linehan, terapia comportamentală dialectică reprezintă un program specific de terapie pentru persoanele care suferă de tulburare de personalitate de limită, în special de pierderi severe ale autocontrolului comportamental.

Este vorba despre o abordare cognitiv – comportamentală completată cu practici de inspiraţie budistă, cum ar fi de exemplu utilzarea de procese dialectice sau capacitatea de a observa ceea ce se petrece în interior fără a emite judecăţi.

Abordarea psihoeducaţională (de grup) specifică aceste orientări are drept obiectiv exersarea și însușirea de strategii şi tehnici necesare unei gestionări adecvate și eficiente a emoţiilor, senzațiilor fiziologice și gândurilor disfuncționale în vederea diminuării frecvenței comportamentelor de autorănire.
Ele sunt organizate în patru module de învăţare, a câte opt sedinţe fiecare:

1. Modulul de conştientizare totală are drept obiectiv să-i înveţe pe participanţi să-şi observe senzaţiile, gândurile şi comportamentele în aşa fel încât să diminueze sentimentul de confuzie în ceea ce privește situația problematică, sentimentul cronic de vid şi gândurile disfuncţionale.
2. Modulul de reglare emoţională are drept obiectiv întărirea, pe cât posibil, a autocontrolului emoţiilor, astfel încât să se poată contracara instabilitatea afectelor
3. Modulul de toleranţă la suferinţă vizează exersarea și învăţarea unor comportamente alternative la conduitele impulsive deautorănire.
4. Modulul eficacităţii interpersonale este axat pe învăţarea gestionării conflictelor, astfel încât persoana să obţină ceea ce are nevoie respectându-se în acelaşi timp pe sine şi pe celălalt.

Regula de aur a însuşirii acestor competenţe este exerciţiul.

***

Mai jos sunt prezentate câteva dintre tehnicile propuse în cadrul modulului toleranță la suferință, cu mențiunea că exersarea acestora nu se substituie solicitării asistenței psihologice de specialitate, singura care vă poate ajuta să depășiți această ”nevoie” autopercepută de promovare a unui comportament disfuncțional cum este cel de autovătămare.

Obiectivul specific al modulului de toleranţă la suferinţă este acela de a învaţa cum să suportăm durerea şi să supravieţuim în continuare, fără a manifesta comportamente care să amplifice pe termen lung dificultăţile personale, dezvoltând competenţe și abilități care să ne ajute să ne acceptam şi să acceptăm situaţia ca atare.

Sunt incluse în cadrul acestui modul patru tipuri de strategii de toleranţă la suferinţă.

1. Analiza pro şi contra ajută persoana să reflecteze la avantajele şi dejavantajele pe care le are tolerând suferinţa resimţită. Devine astfel posibilă recontextualizarea evenimentului negativ căruia i se atribuie o dimensiune temporală, deci un sfârşit.

2. Sustragerea de la trăirea emoţiilor (sau distragerea atenției) reprezintă un ansamblu de competenţe care are drept obiectiv reducerea contactului cu evenimentele care declanşează emoţia sau cu unele elemente ale răspunsului emoţional generat de aceasta. Putem să ne sustragem emoţiilor prin intermediul unor activităţi care ne țin ”ocupați” pentru un scurt timp şi împiedică emoţiile negative să se autoîntreţină. Producerea de emoţii opuse permite detaşarea, pentru un anumit timp, de emoţia negativă.
Câteva exemple de activităţi/exerciţii care permit distragerea atenţiei de la emoţia negativă:

Concentrarea pe un obiect ( activitate ):
• concentrează-te asupra unui obiect şi încearcă să-l descrii identificând cât mai multe detalii;
• concentrează-te asupra a ceea ce se întâmplă în jurul tău;
• fă curat în cameră;
• cântă fără a-i deranja pe ceilalţi;
• scrie o scrisoare cuiva drag;
• încearcă să copii un text cu mâna stângă;
• scrie în jurnal;
• desenează sau pictează pentru o perioadă definită de timp ( 10 minute de exemplu );
• observă mişcările norilor pentru o perioadă definită de timp ( 10 minute de exemplu ).

Conştientizarea senzorială: concentrează-te asupra mediului înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, gustul, pipăitul si mirosul :
• concentrare asupra unui zgomot specific, dacă sunt prezente concomitent mai multe zgomote de ex. zgomotul produs de maşini, ciripitul păsărilor, vocile umane, etc…;
• conştientizează diversitatea zgomotului care te înconjoară, pentru o perioadă definită de timp ( interval de timp cuprins între 15 secunde şi 30 de minute );
• concentrarea poate viza şi propriul corp ( ce simţi în interiorul corpului tău?, ce poţi atinge?, îţi percepi hainele, părul, bijuteriile?, îţi simţi trupul pe scaun?, ce vezi în jurul tău?, ce auzi?, ce miros percepi mai pregnant? );
• concentrarea asupra unui miros specific ( miroase un fruct sau simte mirosul din aer dimineaţa devreme sau imediat după ploaie );
• concentrarea asupra unui gust specific ( bomboană de mentă );
• concentrează-te asupra propriei respiraţii pentru o perioadă definită de timp ( interval de timp cuprins între 15 secunde şi 30 de minute );

Exerciţii mentale:
• Numără de la 1000 la 1 din 7 în 7 (din 5 în 5);
• Numeşte oraşele al căror nume începe cu o anumită literă;
• Numeşte persoane al căror nume începe cu o anumita literă;
• Reaminteşte-ţi în detaliu o vacanţă;
• Rezolvă integrame timp de 10 minute;
• Fă un puzzle;
• Citeşte un ziar sau un roman.

3. Atenuarea emoţiilor presupune un ansamblu de competenţe care constă în mobilizarea unuia dintre cele cinci simţuri astfel încât atenţia să fie centrată pe senzaţii fiziologice menite să calmeze emoţia negativă resimţită. Câteva exemple de activităţi / exerciţii care permit atenuarea emoţiilor negative:

• Ascultă sunete care să te relaxeze, sunete din natură.
• Ascultă muzică de relaxare, caută acel stil de muzică ce te linişteşte – evită acele stiluri care nu va fac altceva decât să te stimuleze şi mai mult, şi încearcă să o asculţi atunci când experimentezi emoţii negative puternice.
• Atinge materiale cu textura fină cum ar fi de exemplu: mătase, atlas, caşmir etc…
• Mănâncă bomboane cu aroma preferată: vanilie, caramel, mentă etc…
• Priveşte flacăra unei lumânări.
• Încearcă să miroşi ceva plăcut, aprinde o lumânare parfumată, o esenţă de parfum, un beţişor parfumat şi lasă-te purtat de imaginaţie.
• Ţine mâna sub un jet de apă rece pentru câteva momente, senzaţia de rece te va linişti.
• Ia un cub de gheaţă în mână şi strânge-l cu putere, senzaţia de rece te va linişti
• Ia un creion roşu ( marker ) şi vopseşte-te exact acolo unde ai intenţiona să te răneşti. Apoi cu un creion negru fă deasupra niste dungi tot aşa cum ai face cu instrumentul cu care te tăiai. Dacă nu te relaxează strânge în acelaşi timp cubul de gheaţă.
• Pune-ţi în jurul încheieturii de la mână o bandă roşie şi strânge-o tare ca şi cum te-ai fi tăiat şi ţi-ar fi curs sânge, după un timp o sa te doară dar nu o să-ţi producă daune corporale; când te linişteşti, dai jos banda roşie de pe mână.
• Aruncă cu mingea, cu perna sau cu ciorapii facuţi ghem în perete cât poţi de tare.
• Strigă în pernă cât poţi de tare dar în aşa fel încât să nu te audă alţii.
• Scrie o scrisoare oamenilor care te-au rănit, scrie tot ce îţi vine în minte şi apoi arunc-o sau rupe-o bucăţele, repetă-ţi că toate trăirile negative vor dispărea odată cu ea.
• Priveşte culori puternice pentru o perioadă definită de timp ( 10 min de exemplu ).
• Priveşte o floare pentru o perioadă definită de timp ( 10 min de exemplu).
• Îmbrăţişaţi-vă sau rugaţi pe cineva să vă strângă în braţe.
• Prindeţi-vă un cleştişor pentru rufe de nas sau de lobul urechii şi concentraţi-vă asupra senzaţiilor resimţite.

4. Ameliorarea momentului constă în contracararea efectelor evenimentelor autopercepute ca negative prin promovarea unor conduite care pot avea impact pozitiv asupra stării resimțite. Câteva exemple de activităţi / exerciţii care permit ameliorarea momentului :

Monologul interior :
• repetă-ţi în gând fraza personală de încurajare;
• gândeşte-te ce ţi-ar spune în acest moment persoana pe care o iubeşti cel mai mult ;
• spune în gând o rugăciune ;
• mergi la Biserică, aprinde o lumânare şi gândeşte-te la acele lucruri pentru care ar trebui să-i mulţumeşti lui Dumnezeu;

Autoîncurajarea:
• rosteşte cu voce tare fraza personală de încurajare;
• rosteşte cu voce tare acele cuvinte pe care ţi le-ar adresa, dacă ar putea în acest moment; persoana pe care o iubeşti tu cel mai mult;

Imageria mentală:
• concentrează-ţi atenţia şi gândeşte-te la cineva la care ţii cu adevarat, imaginează-ţi că eşti cu această persoană acolo unde ţi-ar placea cel mai mult, concentrează-te până ţi se pare aievea;
• aminteşte-ţi de ceva plăcut, închide ochii, extrage-te din mediu, nu mai auzi şi nu mai vezi nimic până când amintirea îţi apare ca o imagine adevărată în faţa ta;
• poate fi o imagine dintr-o excursie plăcută, o fotografie, continuă în gând o discuţie interesantă.

Amintirea şi crearea unor imagini plăcute:
• Aminteşte-ţi o situaţie plăcută când te-ai simţit bine, când ai avut succes;
• imaginează-ţi ce ai face dacă ai câştiga o maşină
• fă o călătorie imaginară spre un loc care îţi place în mod deosebit

(informația prezentată reprezintă o selecție tradusă și adaptată de pe http://www.skillsshop.ch/lang1/comportamento_autolesionante.html)

***

Așa cum am precizat și anterior, scopul acestor exerciții este de a diminua suferința autopercepută ca fiind insuportabilă, de nedepășit și de a o aduce, cel puțin pentru moment, la un nivel tolerabil pentru persoana în cauză. Ele reprezintă doar o infinită parte din travaliul personal presupus de schimbarea în direcția diminuării și stopării comportamentului de autorănire. Scopul prezentării lor este de a le exersa și de a identifica doar câteva, care se dovedesc a fi eficiente în sensul producerii unui efect de detensionare, în vederea utilizării lor ca metodă de self-help până la o eventuală întrevedere cu specialistul.

Contrar unor prejudecăți comune, dacă te autorănești nu înseamnă că ești nebun, poate însemna că nu ai avut oportunitatea de a învăța modalități eficiente și funcționale de a face față unor situații dificile de viață. Din nefericire nu toți am beneficiat de această oportunitate.

Putem însă (și ar trebui) să apelăm la serviciile unui specialist în domeniu atunci când conștientizăm că obținerea unei stări personale de bine, de detensionare, de evadare, de activare, etc… implică o autolezare corporală. Deasemenea, la fel ca în orice problematică de natură psiho-comportamentală factorii implicați și tabloul clinic sunt diversificate, variind de la persoană la persoană – un motiv în plus să apelați la ajutorul unui specialist.

Autoagresiune – sitografie

Sunt enumerate mai jos câteva dintre site-urile în limba engleză care cuprind informații despre autoagresiune:

http://www.selfharmk.org

http://selfharm.com

http://www.selfinjury.org

http://www.helpguide.org/mental/self_injury.htm

http://www.nshn.co.uk/index.html

http://www.palace.net/~llama/selfinjury/

http://www.powershow.com/view/a171MThiZ/Making_sense_of_self_harm_flash_ppt_presentation

http://wso.williams.edu/~atimofey/self_mutilation/index.html

Ghidul NICE ”Self-harm longer term management”, versiunea noiembrie 2011, http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13619/57179/57179.pdf

http://www.mentalhealth.org.uk

http://www.athealth.com/consumer/disorders/selfmutilation.html

http://www.healthyplace.com/abuse/self-injury/what-is-self-injury-self-harm-self-abuse/menu-id-854

http://self-injury.net

http://www.crpsib.com/whatissi.asp

Automutilare – scurtă introducere

Despre automutilare nu știam foarte multe lucruri acum câțiva ani când am întâlnit pentru prima dată cu o persoană care se tăia pe brațe în scopul detensionării. Am încercat atunci să accesez și să lecturez principalele lucrări pe tematica specifică, o primă observație fiind aceea că acestea practic nu existau… în limba română.

Automutilarea – concept studiat îndelung începând cu anii 70 și culminând în ultimii 15 ani cu publicarea a numeroase articole și lucrări de specialitate – prezintă încă unele neclarități pentru cercetătorii în domeniu.

Am surprins încă de la debutul documentării mele trei aspecte esențiale pentru înțelegerea acestui comportament complex, aspecte pe care le voi expune succint în ceea ce urmează:

1.Există o diferență semnificativă între modul în care este perceput comportamentul de automutilare la nivel internațional – în strânsă legătură cu cercetarea specifică în domeniu – și cel de pe plaiurile mioritice.
Subliniez în acest sens faptul că, în timp ce în America, în 2009 este propusă spre analiză introducerea ( în DSM V) a unei afecțiuni distincte ”non suicidal self injury” noi am rămas (încă) tributari miturilor specifice promovate la nivel media ( comportament întâlnit doar în rândul unor anumite categorii – de ex. cea a deținuților, act de teribilism, tentativă de a atrage atenția, tentativă de suicid etc… ) dar și perspectivei elementului patognomonic pentru tulburarea de personalitate borderline. Evoluția conceptului de autoagresiune de la simptom – criteriul numărul cinci pentru tulburarea de personalitate borderline la afecțiune independentă (propunere APA, www.dsm5.org.), marcată de cercetări în domeniu de peste 40 de ani rămâne astfel necunoscută; încă o dată asistăm la eliminarea & introducerea din DSM a unor afecțiuni psihice pe care nu le-am digerat dar pe care urmează să le utilizăm în practica de specialitate.

2.Un alt aspect important care trebuie notat este acela că atât la nivel internațional cât și în spațiul românesc există o confuzie generată de utilizarea diverșilor termeni pentru a desemna comportamentele autoagresive (confuzie subliniată în diferite ocazii de specialiștii care au revizuit cercetările în domeniu și au efectuat metaanalize).
Cel mai folosit este ”automutilare” ( utilizat în mediul clinic ); la nivel semantic acest termen indică însă un comportament autoagresiv cu consecințe grave, după cum surprinde și DEX ”a amputa (o parte a corpului), a schilodi; p. ext. a sluți, a desfigura”. Nu putem din această perspectivă, a severității leziunii provocate, să introducem în aceeași categorie, a automutilării, rana superficială provocată de tăiatul cu un obiect ascuțit sau arsura provocată cu țigara și amputarea urechii.

În mediul penitenciar este utilizat termenul de autoagresiune care pare a avea o capacitate mai bună, la nivel semantic, de a cuprinde o gamă variată de comportamente. Sinonime pentru termenul de autoagresiune par a fi autovătămare și autorănire.

Utilizînd criteriul eficienței semantice se poate observa cu ușurință că termenul de automutilare pare să excludă autoagresiunile superficiale sau moderate pe când termeni ca autoagresiune, autovătămare, autorănire pot include atât automutilarea cât și autoagresiunea superficială sau moderată.
Pentru a exclude alte ambiguități putem păstra același termen, autoagresiune/autovătămare/ autorănire, chiar dacă avem de-a face cu o severitate a daunei fizice, definind automutilarea ca fiind o autoagresiune/autovătămare/autorănire majoră.

Această diferențiere este vizibilă și în literaratura de specialitate internațională unde sunt folosite în ultima perioadă concepte precum: ”self-harm”, ”self-injury”, ”deliberate self-harm”, ”non-suicidal self-injury” ”self-abuse”, ”self-damage” etc… și mai puțin cel de ”self-mutylating”.

3.Comportamentul de autorănire (!) nu este exclusiv prezent la specia umană – comportamentul de autorănire la mamifere este unul acertat, deși un fenomen nu foarte cunoscut în condițiile în care cercetările de laborator sau în grădini zoologice ar putea contribui la o mai bună cunoaștere și înțelegere a aceluiași fenomen la om. La animale, comportamentul de autorănire poate fi prezent în diverse forme: de la autorănire moderată (de exemplu puricat excesiv) la muşcături grave. Puricatul excesiv poate duce la apariţia unor chelii sau zone cu păr sau pene rupte. La unele specii de maimuțe comportamentul de autovătamare este întâlnit în condiții de izolare; se știe deasemenea că anumite păsări, în condiții de captivitate, își smulg penele.

Prozac Generation, Elisabeth Wurtzel

În 1996 apare „Prozac Generation” – roman autobiografic în care Elizabeth Wurtzel descrie experiențe traumatizante din copilărie/adolescență precum și modalitățile disfuncționale de a le depăși. În 2001 romanul este ecranizat.

De ce această referire la un scriitor care nici măcar nu a fost tradus în România?( filmul este accesibil online )

Unul dintre motive este acela că, pe parcursul intervenției psihoterapeutice, apare între personajul principal și specialist următorul schimb de replici:

LIZZIE: mă tot gândesc… dacă aș putea să fiu un om normal, dacă aș putea să mă dau jos din pat dimineața, totul ar fi ok…
DR. : Cum crezi tu că este normal?
LIZZIE: Cei mai mulți se taie singuri, își pun un bandaj și merg înainte…
DR.: Tu ce faci?
LIZZIE: Eu sângerez…
DR.: Deci tu crezi că a fi normal înseamnă să te rănești, să-ți pui un bandaj și să-ți continui viața?
LIZZIE: Nu asta înseamnă să funcționezi?
(fragment reprodus din filmul bazat pe romanul Prozac Generation)

Dialogul surprinde naturalețea cu care Lizzie reflectă, chiar dacă într-o manieră subiectivă și perturbată de problemele psiho-comportamentale, un aspect al existenței personale: autoagresiunea ca modalitate de a face față suferinței percepute ca fiind insuportabilă, suferință care te invadează, te copleșește în momente dificile.

***

Câți dintre noi nu suntem cuprinși de fiori doar când ne gândim la o simplă prelevare de sânge în contextul necesității efectuării unor analize și privim instinctiv în altă direcție atunci când asistenta face acest lucru?
Alții nici măcar nu pot rezista procedurii, amețesc sau chiar își pierd conștiința pentru câteva momente… poate de aceea pare paradoxal și dificil de înțeles acest demers – de a diminua o suferință (psihică) cauzându-ți o alta (fizică).

Pentru unii însă este acest fenomen (autoagresiunea în scopul detensionării, eliberării de durere) este normal – și mai mult decât atât, este un mecanism de coping aparent funcțional.